Cirurgia Arterial em São Leopoldo

Sou o Dr. Guilherme Fernandes, médico cirurgião vascular com especialização em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Atendo no Fluir Centro Vascular, em São Leopoldo.

Existe uma confusão que atrasa diagnóstico com frequência: muita gente associa “problema de circulação nas pernas” a varizes. São doenças opostas.

Varizes são veias — o sangue tem dificuldade de voltar para cima. A doença arterial são artérias — o sangue tem dificuldade de chegar. A primeira incomoda, prejudica a qualidade de vida e, nos estágios avançados, pode ulcerar. A segunda coloca o membro em risco e sinaliza um problema que não está apenas na perna.

Esta página é sobre a segunda.

O que é a Doença Arterial Obstrutiva Periférica

As artérias levam sangue rico em oxigênio do coração para o corpo. Ao longo dos anos, podem acumular placas de gordura, cálcio e células inflamatórias na sua parede — a aterosclerose. Essas placas estreitam o interior do vaso (estenose) ou o fecham por completo (obstrução).

Quando isso acontece nas artérias das pernas, chama-se Doença Arterial Obstrutiva Periférica, ou DAOP.

O ponto que organiza tudo o que vem a seguir é este: o sintoma não depende só do tamanho da obstrução, mas da relação entre o sangue que chega e o sangue que aquele tecido está precisando naquele momento. É por isso que a mesma obstrução pode não causar nada durante anos e, de repente, causar muito.

Claudicação: a dor que aparece ao caminhar e passa ao parar

A musculatura em repouso precisa de pouco sangue. Durante a caminhada, precisa de muito mais — é ali que ela está gerando energia para trabalhar.

Quando existe estenose ou obstrução, o sangue não consegue chegar justamente no momento em que a musculatura mais precisa. O músculo trabalha em falta de oxigênio, e isso dói.

O padrão é bastante característico:

A dor aparece depois de alguns metros ou quadras de caminhada, não logo no primeiro passo.

Costuma ser sentida na panturrilha, e descrita como ardência, queimação ou algo parecido com uma cãibra.

Obriga a parar.

Com alguns instantes parado, passa — sem precisar sentar, sem precisar de remédio.

A pessoa volta a caminhar, percorre mais ou menos a mesma distância, e a dor retorna.

Essa repetibilidade é a assinatura da claudicação. Quem tem claudicação normalmente sabe dizer com boa precisão em que ponto do trajeto vai precisar parar.

E há um detalhe que faz a doença passar despercebida: como a dor some ao parar, é muito fácil atribuí-la à idade, ao peso, ao sedentarismo ou a um problema de coluna. Muita gente simplesmente reduz a caminhada, deixa de sentir dor, e conclui que está tudo bem — quando na verdade a doença apenas deixou de ser desafiada.

Onde dói indica onde está a lesão

A localização da dor ajuda a localizar a artéria comprometida, e isso orienta o exame:

Panturrilha — em geral artérias da coxa e do joelho (femoral e poplítea). É a apresentação mais comum.

Coxa — sugere comprometimento mais alto, nas artérias ilíacas.

Nádega e quadril, especialmente quando acompanhados de disfunção erétil e pulsos fracos nas virilhas — apontam para obstrução no nível da aorta e das ilíacas.

Vale saber diferenciar, porque cada uma leva a uma investigação diferente:

Dor arterial. Aparece ao caminhar, melhora ao parar em pé mesmo, é reprodutível na mesma distância. O pé pode ser frio.

Dor venosa. Piora ao longo do dia, com o tempo em pé ou sentado parado, e melhora ao elevar a perna. Vem acompanhada de peso, inchaço no tornozelo ao fim do dia e, às vezes, veias visíveis.

Dor de origem na coluna. A chamada claudicação neurogênica pode imitar bastante a arterial, mas costuma melhorar ao sentar ou ao inclinar o tronco para a frente — parar em pé não resolve. A distância percorrida varia bastante de um dia para outro, e frequentemente há dormência ou formigamento associados.

Na prática, as três podem coexistir na mesma pessoa. Por isso o exame físico e o Ecodoppler valem mais do que qualquer autoavaliação.

Dor em repouso: quando a situação muda de patamar

Aqui a doença passa de limitante a perigosa.

Muitos pacientes convivem com obstruções por anos sem grandes sintomas porque o organismo desenvolve circulação colateral — vasos menores que contornam o ponto obstruído. Essas colaterais dão conta da demanda em repouso, e às vezes até de caminhar alguns metros.

Quando a chegada de sangue cai abaixo do mínimo necessário para manter o tecido vivo em repouso, o quadro muda: a dor passa a existir mesmo sem esforço. Isso se chama isquemia crítica, e é um nível maior de gravidade, que exige avaliação e intervenção com brevidade.

O modo como essa dor se apresenta é bastante reconhecível:

Localiza-se sobretudo no antepé e nos dedos, não mais na panturrilha.

Piora à noite, deitado, porque na horizontal a gravidade deixa de ajudar o sangue a descer.

Melhora ao pendurar a perna para fora da cama ou ao dormir sentado na poltrona.

Se você está dormindo com a perna para fora da cama porque assim dói menos, isso não é mania e não é postura. É um sinal clínico, e é motivo para procurar um cirurgião vascular sem esperar.

A ferida que não cicatriza: a analogia da rodovia

Este é o cenário que mais vejo chegar tarde: o paciente já tinha obstrução, convivia bem com ela, e então surge uma lesão — um trauma pequeno, um corte ao cortar a unha, uma bolha do sapato, uma infecção — e aquela ferida simplesmente não fecha.

O que mudou não foi a artéria. Foi a demanda.

Gosto de explicar assim: imagine que a rodovia principal está fechada. Isso gera engarrafamento. Existem algumas ruas menores por dentro da cidade, ao lado da rodovia, por onde é possível desviar — são as colaterais. Mas o engarrafamento não desaparece, porque essas ruas menores não conseguem escoar todo o volume de carros da rodovia.

Enquanto o trânsito era pequeno, as ruas laterais davam conta. Antes de existir a ferida, as colaterais sustentavam o pé em repouso e alguns metros de caminhada.

Só que cicatrizar exige muito sangue. Combater uma infecção exige muito sangue. O trânsito naquela região aumentou de uma hora para outra — e as colaterais não conseguem mais dar conta.

Por isso curativo sozinho não resolve. Antibiótico sozinho não resolve. Enquanto o fluxo não for restabelecido, a ferida não tem com o que cicatrizar. É por isso que uma lesão que não fecha em duas ou três semanas, em quem tem fatores de risco, precisa de avaliação arterial — e não de mais uma troca de pomada.

Nem sempre a doença começa pela dor. Vale observar:

Pele fina, lisa e brilhante na perna e no pé.

Perda dos pelos na perna e no dorso do pé.

Unhas espessas, de crescimento lento.

Pé frio, com temperatura visivelmente diferente do outro.

Palidez ao elevar a perna e vermelhidão intensa ao deixá-la pendendo.

Cortes e machucados que demoram demais para fechar.

Fraqueza ou atrofia da musculatura da panturrilha.

Em quem tem diabetes, a dor pode simplesmente não aparecer

Este é o alerta mais importante da página. O diabetes de longa data provoca neuropatia, que reduz a sensibilidade do pé. O resultado é que a claudicação pode não ser sentida, a dor em repouso pode não avisar, e a primeira manifestação da doença arterial acaba sendo a úlcera já instalada — muitas vezes indolor.

Por isso, em quem tem diabetes, a regra é outra: não se espera o sintoma. Inspecionar os pés diariamente, incluindo entre os dedos e a sola, e levar qualquer lesão à avaliação imediatamente, por menor que pareça.

Por que tratar a perna é só metade do tratamento

Este ponto costuma surpreender, e é o que mais muda o desfecho a longo prazo.

A aterosclerose não escolhe um território só. Quem tem placas nas artérias das pernas tem, com frequência, placas nas coronárias e nas carótidas. Estatisticamente, a DAOP é um marcador de risco cardiovascular elevado — o paciente com doença arterial periférica tem risco aumentado de infarto e de AVC.

Ou seja: o tratamento tem dois objetivos simultâneos, e nenhum substitui o outro.

Salvar e melhorar a perna — desobstruir, revascularizar, cicatrizar, devolver caminhada.

Reduzir o risco de infarto e AVC — parar de fumar, controlar diabetes, pressão e colesterol, usar as medicações indicadas de forma contínua.

Um paciente pode ter a perna perfeitamente revascularizada e ainda assim evoluir mal se a segunda metade for ignorada.

Sobre o cigarro, sem rodeios: é o fator de risco mais fortemente associado à DAOP e o que mais compromete os resultados do tratamento, inclusive a durabilidade de pontes e stents. Se houver uma única mudança a ser feita, é essa. E não é uma questão de força de vontade isolada — existe tratamento para cessação, e ele funciona.

Como o diagnóstico é feito

Exame físico e palpação dos pulsos. Continua sendo o começo. A ausência ou a diminuição de pulsos em pontos específicos já indica o nível provável da obstrução.

Índice tornozelo-braço (ITB). Compara a pressão medida no tornozelo com a do braço. É simples, não invasivo e objetivo: valores abaixo de 0,9 indicam doença arterial, e quanto mais baixo, mais grave. Uma ressalva importante: em pacientes com diabetes de longa data ou doença renal, as artérias calcificadas podem não comprimir adequadamente e produzir um índice falsamente normal ou alto — por isso ele nunca é lido isoladamente.

Ecodoppler arterial. Mostra o fluxo em tempo real, localiza estenoses e obstruções e estima sua gravidade. Não usa contraste nem radiação.

Angiotomografia. Fornece o mapa anatômico detalhado quando já se pensa em intervenção. Usa contraste, e por isso a função renal é avaliada antes.

Arteriografia. É o estudo mais detalhado e, hoje, é feito na maior parte das vezes já no mesmo momento do tratamento endovascular, e não como exame isolado.

O tratamento, na ordem correta

Aqui há uma inversão de expectativa que prefiro deixar clara.

Para claudicação, o primeiro tratamento não é cirurgia

Quem chega com claudicação frequentemente espera ouvir uma indicação de procedimento. Na maioria dos casos, não é isso que está indicado — e não por economia de esforço, mas porque o tratamento clínico bem conduzido produz resultados consistentes.

Ele tem quatro pilares:

Cessação do tabagismo. O de maior impacto isolado.

Programa de caminhada orientado. É tratamento, com prescrição e dose: caminhar até a dor aparecer, parar, esperar passar, retomar — repetindo em sessões regulares ao longo de semanas. O estímulo repetido favorece o desenvolvimento das colaterais e melhora, de forma mensurável, a distância que a pessoa consegue percorrer. Evitar caminhar para não sentir dor é o oposto do que ajuda.

Controle dos fatores de risco. Diabetes, pressão, colesterol e peso.

Medicações contínuas. Incluem, conforme o caso, antiagregante plaquetário, estatina e medicações específicas voltadas a melhorar a distância de caminhada. A definição é individual.

A intervenção entra quando os sintomas permanecem limitantes apesar do tratamento clínico bem feito, ou quando a anatomia da lesão indica isso desde o início.

Para isquemia crítica e ferida, a lógica é outra

Dor em repouso, úlcera que não cicatriza ou gangrena caracterizam ameaça ao membro. Aqui não se aguarda resposta ao tratamento clínico: a revascularização é indicada com brevidade, porque o objetivo passa a ser salvar o membro e o tempo trabalha contra.

As formas de revascularizar

Tratamento endovascular. Feito por dentro da artéria, por punção. Um balão dilata o segmento estreitado (angioplastia) e, quando necessário, um stent mantém o vaso aberto. É a abordagem preferencial em boa parte das lesões, especialmente as mais curtas e localizadas, e permite recuperação mais rápida.

Cirurgia aberta. Inclui a ponte (bypass), que cria um novo trajeto para o sangue contornando o segmento obstruído — usando uma veia do próprio paciente ou uma prótese —, e a endarterectomia, que remove a placa da parede da artéria. Continua sendo a melhor escolha em obstruções longas, em determinadas anatomias e quando se busca durabilidade maior a longo prazo.

Tratamento híbrido. Combina as duas em um mesmo tempo cirúrgico, quando o paciente tem lesões em níveis diferentes que pedem soluções diferentes.

O que define a escolha: onde está a lesão, qual sua extensão, como estão as artérias abaixo do ponto obstruído, se há veia própria disponível para uma eventual ponte, as condições clínicas do paciente e o objetivo do tratamento — melhorar a caminhada ou cicatrizar uma ferida são metas com exigências distintas.

Não existe uma técnica melhor em abstrato. Existe a que se aplica àquela lesão, naquele paciente.

Sobre amputação

É a palavra que trazem mais medo, então prefiro tratá-la diretamente.

O objetivo de toda a especialidade é o contrário disso: preservar o membro. A revascularização feita a tempo muda o desfecho de forma substancial, mesmo em quadros que chegam graves. Amputações menores, limitadas a um dedo, também frequentemente se tornam desnecessárias ou muito mais restritas quando o fluxo é restabelecido antes.

O que mais reduz essa chance é a demora. Ferida tratada por meses com curativo sem que ninguém tenha avaliado a circulação, dor noturna atribuída a outra coisa, pé que esfriou e se aceitou como normal.

Chegar cedo é, de longe, o fator mais importante sob o seu controle.

Quando é emergência

Procure atendimento de urgência imediatamente se uma perna ou um braço apresentar, de forma súbita:

Dormência, formigamento ou perda de força

Esse conjunto sugere oclusão arterial aguda — uma artéria que fechou de uma vez, geralmente por um coágulo. É uma emergência com janela de tempo curta, medida em horas. Não é caso de aguardar consulta agendada.

Perguntas frequentes

Qual médico trata a circulação das pernas? O cirurgião vascular. É a especialidade que avalia artérias e veias, realiza e interpreta o Ecodoppler, define a indicação de tratamento e executa tanto os procedimentos endovasculares quanto as cirurgias abertas, além de acompanhar o controle clínico dos fatores de risco.

Dor na perna ao caminhar é sempre problema de circulação? Não. Coluna, articulações e musculatura também causam dor ao caminhar. O que aponta para causa arterial é o padrão: dor que surge após uma distância parecida, obriga a parar, e passa com alguns instantes em pé — sem necessidade de sentar. Dor que melhora ao sentar ou ao inclinar o corpo para a frente sugere origem na coluna.

Preciso operar assim que descobrir uma obstrução? Não necessariamente. Obstrução sem sintomas relevantes, ou com claudicação que responde bem ao tratamento clínico, costuma ser conduzida sem intervenção, com acompanhamento. A situação muda quando há dor em repouso, ferida ou gangrena — aí a revascularização é indicada com brevidade.

Angioplastia dura para sempre? Não. Artérias tratadas podem voltar a estreitar com o tempo, e isso é esperado, não é falha do procedimento. Por isso existe acompanhamento periódico com ultrassom. O que mais prolonga o resultado é o controle dos fatores de risco, com destaque absoluto para a interrupção do tabagismo.

Tenho diabetes e uma ferida pequena no pé que não fecha. Posso aguardar? Não. Em quem tem diabetes, uma lesão pequena pode evoluir rapidamente, e a ausência de dor não indica que seja leve — a neuropatia pode mascarar tudo. Qualquer ferida no pé que não cicatriza merece avaliação vascular imediata, mesmo sem dor e mesmo parecendo superficial.

Caminhar dói. Devo evitar? Ao contrário. Na claudicação, o programa de caminhada orientado é parte do tratamento e melhora a distância percorrida ao longo das semanas. A orientação é caminhar até a dor surgir, parar até passar e retomar. Evitar caminhar reduz a dor no curto prazo e piora a capacidade funcional no longo.

Parar de fumar ainda adianta se a doença já está instalada? Adianta muito. A interrupção reduz a progressão da doença, melhora sintomas, aumenta a durabilidade de stents e pontes e diminui o risco de infarto e AVC. O benefício existe em qualquer estágio, inclusive depois de já ter sido operado.

Agende sua avaliação

Se você sente dor nas pernas ao caminhar, tem dor no pé à noite que melhora ao pendurar a perna, tem uma ferida que não cicatriza, ou tem diabetes e quer avaliar a circulação dos pés antes que algo aconteça — a consulta é o passo que define o que está acontecendo e com que urgência.

Dr. Guilherme Luis Fernandes Médico Cirurgião Vascular — Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular CRM/RS 41182 — RQE 36755 (Cirurgia Vascular) — RQE 38667 (Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular)

Fluir Centro Vascular Av. Theodomiro Porto da Fonseca, 99 — Centro, São Leopoldo/RS — CEP 93010-305 Telefone (51) 3376-3400 — WhatsApp (51) 99702-5053 Atendimento em dias úteis, das 8h às 18h, sem intervalo. Estacionamento próprio.